• 8(812) 275-21-53
  • 8(812) 574-83-75

Кольпоперинеолеваторопластика / «Передняя» и «Задняя» кольпорафия

Это самые распространенные методики лечения опущения стенок влагалища. От уровня и локализации дефекта зависит выбор выполняемого вмешательства.

Кольпоперинеолеваторопластика, должна быть проведена женщинам с повреждениями, относящимися к задней стенке влагалища. Также является обязательным этапом при передней пластике. 

Кольпоперинеолеваторопластика / «Передняя» и «Задняя» кольпорафия

Передняя пластика выполняется только в комплексе с «задней» исключительно при наличии цистоцеле или недержания мочи.

Кольпоперинеолеваторопластика

Передняя кольпорафия (пластика)

Передняя стенка влагалища острым путем отделяется от мочевого пузыря и удаляется ее избыток. Основной риск при выполнении этого этапа заключается в возможной травматизации мочевого пузыря от простого несквозного повреждения после чего могут развиваться циститы, до сквозного приводящего к свищам.

Кольпоперинеолеваторопластика фото Кольпоперинеолеваторопластика передняя

На мочевой пузырь накладывается кисетный шов, далее соединяются края слизистой многорядными одиночными швами.

Кольпоперинеолеваторопластика задняя Кольпоперинеолеваторопластика фото

Кольпоперинеолеваторопластика «задняя пластика»

«Передняя» и «Задняя» кольпорафия передняя кольпорафия Кольпоперинеолеваторопластика / «Передняя» и «Задняя» кольпорафия

Начинается кольпоперинеолеваторопластика с того, что рассекается кожа промежности, далее слизистая влагалища отделяется от прямой кишки на протяжении дефекта, избыток иссекается, выделяются мышцы, на них накладываются швы, так называемое армирование. Как правило я формирую не менее 4 уровней швов используя современную нить викрил, что обеспечивает высокую прочность.

Далее ушивается слизистая влагалища и кожа промежности. На этом этапе очень важно соблюдать симметрию, чтобы избежать эстетических огрехов.

кольпорафия Кольпоперинеолеваторопластика - кольпорафия
«Передняя» и «Задняя» кольпорафия Задняя кольпорафия

Если вовремя не сделать операцию, в запущенных случаях стенки влагалища выпячиваются за пределы входа, формируется их опущение даже без напряжения. 

Передняя и задняя кольпорафия подробный ход

На рисунке наглядно показаны основные этапы передней и задней кольпорафии:

задняя кольпорафия

  1. Отсепаровка лоскута передней влагалищной стенки.
  2. Гемостаз и закрепление мочевого пузыря посредством наложения швов на поврежденную поверхность передней стенки влагалища.
  3. Швы зафиксированы.
  4. Ушивание слизистой влагалища.
  5. Рана закреплена швами.
  6. Поиск линий рассенчения слизистой оболочки влагалища сзади
  7. Отделение лоскута слизистой из задней стенки влагалища.
  8. Ушивание раневой области задней стенки влагалища.

Ход передней кольпорафии подробно

В первую очередь врачу необходимо обнажить шейку матки, после чего с помощью зеркал ее захватывают специальными щипцами за переднюю губу и опускается, одновременно с этим выпячивается передняя стенка влагалища. Передняя стенка захватывается посредством зубчатых зажимов - один располагается на один-два сантиметра ниже внешнего отверстия уретры, а второй на полтора-два сантиметра выше от внешнего зева расположенной со стороны влагалища части шейки матки, под пузырной складкой переднего свода.

Последнюю легко увидеть невооруженным глазом благодаря ее подвижности. Затем с помощью двух вспомогательных зажимов слизистая оболочка влагалища захватывается равноудаленно по бокам, чтобы ликвидировать на ней складки и упростить совершение надрезов. Далее ассистент натягивает слизистую оболочку влагалища между зажимами, а врач выполняет линейный разрез и проводит на оперируемой зоне линию овала, длинник которого размещается сагиттально в области между внешним отверстием уретры и передней стенкой.

Ширину овала надлежит тщательно измерять - она должна совпадать с излишком тканей, иначе ушивание вызовет чрезмерное натяжение тканей и осложнит заживление повреждений на коже и слизистой.

При выполнении надрезов на слизистой важно доводить их до клетчатки между влагалищем и стенкой мочевого пузыря - эта манипуляция упрощает отделение лоскута ткани. Край лоскута захватывается посредством пинцета или зажима и выворачивается.

После этого лезвие скальпеля направляется в сторону пинцета (но не пузыря) и движется по дуге, сепарируя лоскут по направлению вправо и перемещаясь сверху вниз. После иссечения края лоскута на один-два сантиметра он захватывается зажимами и сепарируется обмотанным марлей указательным пальцем (движение производится так же - вниз и вправо). Отделение выполняется таким образом, чтобы клетчатка перед мочевым пузырем отсоединялась от лоскута, а не от самого пузыря.

Если в клетчатке имеются рубцовые деформации или врач сталкивается с иными трудностями при иссечении лоскута, его отсепаровка осуществляется с помощью скальпеля. Далее удаляются лишние остатки предпузырной клетчатки на освеженной поверхности, а вокруг нее для достижения оптимальной подвижности при ушивании мобилизуются края слизистой оболочки влагалища. Клетчатку мочевого пузыря обрабатывают погружными швами - они накладываются поперечно по направлению сверху вниз и слева направо; для входа и выхода иглы необходимо немного отступить от края раны.

При выполнении шва клетчатка подается на иглу посредством пинцета. Для лучшего результата сначала накладываются все швы, а потом завязываются сверху вниз. Края слизистой оболочки совмещают непрерывным швом, который начинается с высшей точки овала и первый узел которого завязывается за зажимом у верхнего края раны, выше надрезов. Вход и выход иглы при накладывании швов осуществляется в 50 миллиметрах от краев раны, а в шов в центре овала захватывается клетчатка мочевого пузыря, чтобы избежать возникновения карманов. После ушивания влагалища из мочевого пузыря выводится моча с помощью катетера - эта процедура необходима для проверки целостности мочевого пузыря после вмешательства.

Опущение передней стенки влагалища

Если у пациентки наблюдается опущение передней стенки влагалища (цистоцеле) и опущение мочевого пузыря, передняя кольпорафия будет выполняться с некоторыми дополнительными манипуляциями, направленными на устранение этих проблем. В этом случае существует два варианта действий хирурга после проведения вышеописанной работы.

В рамках первого после удаления овального лоскута над мочевым пузырем по медиальной линии рассекается фасция и отделяется в обоих направлениях. После этого фасция ушивается в виде двухслойной структуры (дупликатуры) с наложением лоскутов одного на другой. Вторая методика заключается в частичном рассечении волокон соединительной ткани между шейкой матки и мочевым пузырем после отсепаровки овального лоскута из передней влагалищной стенки.

Мочевой пузырь отодвигается к влагалищу до пузырно-маточной складки брюшины, благодаря чему становятся доступны ножки фасции, пролегающей от мочевого пузыря до шейки матки (действие выполняется как при передней кольпотомии). Ножки фасции соединяются друг с другом с помощью швов, в которые по медиальной линии подхватываются ткани шейки матки. Далее фасция ушивается над мочевым пузырем у краев разрезов передней стенки влагалища, для этой манипуляции используются отдельные швы или шов кисетный.

При выборе последнего его дополняют отдельными швами. Ушивать фасцию и ее ножки необходимо очень аккуратно и осторожно, чтобы не нарушить целостность мочевого пузыря. Сама же слизистая оболочка влагалища сшивается стандартным непрерывным швом.

Врачебное описание передней кольпорафии в истории болезни

Антисептическая спиртовая обработка кожного покрова внутренней поверхности бедер, промежности, наружных половых органов и влагалища. Шейка матки обнажена и зафиксирована с помощью пулевых щипцов за переднюю губу, опущена ко входу во влагалище. На слизистой передней влагалищной стенки выкроен лоскут ткани овальной формы. Гемостаз. В месте разреза края отделены на 15-20 мм.

Волокна соединительной ткани между шейкой матки и мочевым пузырем рассечены, мочевой пузырь отсепарирован до пузырно-маточной складки и смещен к лону. Фасция над мочевым пузырем и ее ножки между шейкой матки и мочевым пузырем ушиты отдельными швами. Моча эвакуирована из пузыря с помощью катетера. Цвет мочи светлый, объем 100 мл. Туалет.

Задняя кольпорафия подробно

Пластика задней стенки влагалища проводится в комплексе с хирургическим вмешательством в промежности, для восстановления анатомии последней и устранения выпячивания стенки прямой кишки в сторону задней влагалищной стенки (ректоцеле). Ректоцеле образуется вследствие слабости задней стенки влагалища и неспособности периректальной фасции поддерживать переднюю стенку прямой кишки, которая выпадает через поддерживающее кольцо леваторов-мышц. Врачи называют эту операцию сложным именем кольпоперинеолеваторопластика, суть ее в уменьшении влагалища за счет удаления избытка слизистой, сшивания фасции, пластики самой промежности, сужения входа и восстановления утраченных в родах мышечных структур. То есть задняя кольпорафия всегда является только частью этого комплексного вмешательства.

Цель задней кольпорафии

Суть операции – создать перед передней стенкой прямой кишки дупликатуру (двухслойную преграду) периректальной фасции и мышц леваторов, чтобы гарантированно предотвратить возникновение грыжи.

 Результат операции

После проведения вмешательства ликвидируется вероятность пролапса передней стенки прямой кишки в просвет влагалища за счет возвращения ее в нормальное анатомическое положение. В сложных случаях может наблюдаться значительная степень выпячивания прямой кишки, что затрудняет и не позволяет полностью произвести акт дефекации.

Меры предосторожности

Перед проведением операции важно убедиться в точности и достоверности диагноза. Необходимо различать энтероцеле (выпадение тонкой кишки во влагалище) и ректоцеле. Во время выполнения рассечений врач обязан быть аккуратным и точным в своих действиях, чтобы не повредить прямую кишку.

Ход задней кольпорафии подробно

  1. Пациентку кладут на спину, в позицию как для удаления камней из мочевого пузыря. К процедуре готовят органы малого таза и толстый кишечник. Дается общий наркоз, под ним производят двуручную диагностику для дифференцирования ректоцеле от энтероцеле. Выполняют осмотр промежности, чтобы спланировать предстоящее реконструктивное вмешательство.
  2. Половые губы разводят в стороны и закрепляют. Производят поиск верхнего края ректоцеле, чуть выше него на слизистой оболочке задней влагалищной стенки размещают зажимы, между которыми ткани натягивают в форме треугольника.
  3. На краях девственной плевы располагают зажимы, еще один размещают на верхней точке пролапса прямой кишки по медиальной линии, после чего производят по задней спайке поперечное рассечение. Изогнутый зажим помещают под слизистую оболочку задней влагалищной стенки, отделяя ее от периректальной фасции. Еще один разрез проводят в районе промежности с иссечением треугольного кожного лоскута, который помечен пунктирной линией – это позволяет увидеть края луковично-пещеристых мышц. Важно отделять только кожу, избегая травматизации поверхностных поперечных мышц промежности.
  4. На слизистой оболочке задней стенки влагалища произведен продольный разрез, края стенки зафиксированы зажимами. Периректальную фасцию сепарируют от слизистой, верхний край выпяченной прямой кишки захвачен зажимом. Иссечение фасции сначала выполняют посредством скальпеля, далее используют его рукоятку или ножницы.
  5. Ректоцеле возвращают в прямую кишку с помощью пальца, после чего обнажаются края поднимающих задний проход леваторов.

Толстой синтетической саморассасывающейся нитью через края мышц накладывают ряд швов, проводя их в направлении к задней спайке, сверху вниз. Как правило, для полного сшивания леваторов требуется 5-6 швов. Осуществляя мануальное давление на переднюю стенку прямой кишки и приподнимая последний наложенный шов, врач получает более полную визуальную картину в отношении мышц, что упрощает процесс наложения швов.

  1. Швы на леваторах закрепляются в том порядке, в котором они были наложены.
  2. Излишек ткани слизистой задней влагалищной стенки удаляется. Обнажается дефект в области промежности треугольной формы, к нему прилегают края луковично-пещеристых мышц.
  3. Периректальная фасция скрепляется по медиальной линии узловыми швами, которые выполняют с использованием синтетических рассасывающихся нитей.
  4. На слизистую оболочку влагалища по верхней границе рассечения синтетическими рассасывающимися нитями накладывается и завязывается шов, еще один выполняется над оставленным длинным концом.
  5. Слизистая оболочка задней влагалищной стенки ушивается до задней спайки, производится реконструкция гимена до исходного состояния. Нити двух швов из пункта 9 соединяют вместе. Слизистая оболочка влагалища сближается с параректальной фасцией, ликвидируя “мертвую” площадь.
  6. Завершается ушивание промежности выполнением такого же узлового шва с помощью синтетических саморассасывающихся нитей. Чтобы вернуть промежности правильную анатомическую форму, производится наложение шва на края луковично-пещеристых мышц.
  7. Наложенный на слизистую задней стенки влагалища шов продлевают, проводя его на подкожном слое промежности, при этом нить наложенного по верхней границе надреза на слизистую оболочку влагалища шва (пункт 9) остается также длинной, чтобы в дальнейшем его завязать.
  8. Для сшивания подэпительального слоя промежности и краев луковично-пещеристых мышц применяют такой же шов, как для закрытия задней стенки влагалища.
  9. В области промежности накладывается подкожный шов, которые пролегает от вершины раневой поверхности непосредственно над анусом до задней спайки, который затем связывают с швом, наложенным на слизистую оболочку влагалища по верхнему краю рассечения.
  10. В результате проведенного вмешательства ликвидировано ректоцеле и произведена реконструкция массива промежности. В ряде случаев необходима установка в мочевой пузырь катетера; использование влагалищных прокладок не требуется.

операция кольпорафия 2

Ход задней кольпорафии

операция кольпорафия 3

Фото до и после

Посмотреть оригинальные фотографии можно на сайте центра пластической и амбулаторной хирургии в гинекологии, раздел интимная пластика. www.doctor-woman.ru

Автор: гинеколог, специалист по интимной пластике, руководитель Центра пластической и амбулаторной хирургии в гинекологии, Иванов А.В.

главный врач Савинов П.А.
Медицинский центр: Уролог, Гинеколог
Это самые распространенные методики лечения опущения стенок влагалища. От уровня и локализации дефекта... 2018-01-18 12:36:22 Кольпоперинеолеваторопластика задняя кольпорафия передняя кольпорафия кольпорафия
8 (812) 275-21-53