Опыт организации Центра патологии шейки матки в г. Санкт-Петербурге

 			Опыт организации Центра патологии шейки матки в г. Санкт-Петербурге ФОТО

Борьба с раком шейки матки является приоритетным направлением в России, где данная патология устойчиво занимает третье место по распространенности среди женщин.

Заболевание сложное, но при этом врачи многого добились, сейчас причины высокой заболеваемости в основном связаны с плохим уровнем диагностики и низким охватом населения. Отмечается низкая выявляемость патологии шейки матки при проведении цитологического скрининга, что приводит к запаздыванию диагностики даже у вовлеченных в скрининг женщин.

В настоящее время наиболее эффективным с точки зрения раннего выявления рака шейки матки остается создание районных и городских центров патологии шейки матки и вульвы, в которых будут сосредоточены все современные методики диагностики и лечения.

В данной статье представлен обобщенный опыт создания и функционирования городского Центра патологии шейки матки и вульвы в г. Санкт-Петербурге, который был использован для формирования учебных программ обучения врачей акушеров-гинекологов.

Важные аспекты диагностики

Фото Центра патологии шейки матки в г. Санкт-Петербурге Центр патологии шейки матки в г. Санкт-Петербурге

 

Для уменьшения погрешностей при заборе мазков традиционным методом должно строго контролироваться выполнение правил техники забора материала: раздельного взятия мазка с эндо и экзоцервиксана на два предметных стекла соответствующими специализированными инструментами.

Молекулярно-генетический скрининг. Учитывая доказанную роль ВПЧ в этиологии рака шейки матки, обязательное цитологической исследование должно дополняться диагностикой носительства онкогенных типов (16 и 18) ВПЧ методом ПЦР.

Кольпоскопическая и гистологическая диагностика

Показания к кольпоскопии должны быть расширены до уровня обязательной процедуры. Исключение составляют пациентки, которые наблюдаются в связи с беременностью, у них это исследование должно проводиться лишь при наличии показаний.

Результаты необходимо протоколировать согласно действующей международной терминологии (Барселонская терминология, 2003). При наличии показаний выполнять гистологическое исследование после проведения прицельной биопсии шейки матки.

Биопсия шейки матки

Центра патологии шейки матки

Нами были стандартизованы показания к биопсии шейки матки с целью устранения субъективности в принятии решения врачом, проводившим кольпоскопическое исследование.

При патологической онкоцитологии (наличии в мазке дисплазии многослойного плоского эпителия) биопсия проводилась в обязательном порядке.

Также ее выполняли всем женщинам, у которых были выявлены изменения, относящиеся ко 2 и 3 классу кольпоскопических находок по Барселонской терминологии (атипические кольпоскопические находки и подозрение на инвазивный рак), независимо от предшествующего онкоцитологического скрининга.

Окончательная диагностика

Верификация диагноза основывалась на совокупном анализе данных всех проведенных исследований и заключения специалиста по патологии шейки матки.

Сравнительный анализ проводился по показателям онкологической выявляемости: абсолютному количеству больных с предраком, преинвазивным и инвазивным раком шейки матки, соотношение преинвазивных и инвазивных форм заболевания, погодовой динамике вышеперечисленных показателей.

Наши результаты

centr-4В результате исследования была выявлена положительная динамика абсолютного количества диагностированных в Центре патологии шейки матки дисплазий и рака шейки матки.  При этом наблюдался устойчивый положительный тренд роста онкологической выявляемости в исследуемый период.

Анализ соотношения инвазивных и преинвазивных форм рака шейки матки показал преобладание диагностики на ранних стадиях за весь исследуемый период, что является безусловно хорошим показателем работы Центра.

Широкое применение кольпоскопической и гистологической диагностики позволило выявить больных с ложноотрицательными цитологическими заключениями.

При анализе данных молекулярно-генетического обследования на онкогенные типы ВПЧ, обнаружено, что в среднем 78- 86% пациенток с дисплазиями и раком шейки матки были положительны в отношении ВПЧ 16 или 18 типа.

Среди пациенток, прошедших молекулярно-генетическую диагностику в центре патологии шейки матки на ВПЧ 16 и 18 носительство было выявлено в среднем в 12-14% случаев с незначительной вариабельностью по годам. Все пациентки с положительным ВПЧ тестом были включены в диспансерную группу риска рака шейки матки и в дальнейшем проходили обследование по укороченному межскрининговому интервалу- 6 мес.

Наши выводы

Недостатки традиционного цитологического метода широко известны. Помимо лабораторных ошибок, на которые, по разным данным, приходится от 10 до 30 процентов ложных заключений, решающую роль играет техника забора мазков. Раздельное взятие материала с экзо и эндоцервикса позволяет более полно оценить состояние шейки матки.

Согласно данным исследователей-цитологов процент клеток будет максимальным при применении именно деревянного шпателя в сочетании с эндоцервикальной щеткой. Другие инструменты для забора мазка позволяют получить меньший процент клеток, что ведет к снижению скрининга.

Наши данные свидетельствуют об относительно небольшом проценте ложноотрицательных заключений, что позволяет сделать вывод об адекватном выборе методики для забора мазков.

В то же время пропущенные на этапе цитологического скрининга пациентки с раком шейки матки не позволяют нам использовать онкоцитологию как единственный инструмент скрининга.

По сути своей кольпоскопия является исследованием, позволяющим определить место последующей биопсии. Критерии, позволяющие выбрать зону с наибольшими изменениями известны и стандартизованы, в то время как решение о необходимости выполнения этого инвазивного метода у пациентов с нормальным цитологическим заключением весьма субъективно.

Именно поэтому нами было принято решение о выполнении биопсии у пациентов с выявленными атипическими кольпоскопическими картинами и подозрением на рак шейки матки.

Это принесло результаты, позволив выявить пациентов с ложноотрицательными цитологическими заключениями. При этом высокий процент цитологических ошибок при дисплазии шейки матки легкой степени объясняется цикличностью изменения толщины эпителия в зависимости от фазы менструального цикла. Именно поэтому выявление дисплазии легкой степени чаще всего происходит во вторую фазу менструального цикла, когда толщина эпителия минимальна.

ВПЧ- тестирование пациенток позволило сформировать группу риска, где межскрининговый интервал был укорочен до 6 месяцев, что в дальнейшем наблюдении позволило повысить показатели выявляемости.

Представленные нами данные демонстрируют возможность повышения онкологической выявляемости путем более широкого использования ресурсов здравоохранения, что возможно в условиях крупного городского амбулаторного учреждения.

Автор: руководитель Центра, главный врач Университетской Клиники, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья СПбГУ, Савинов П.А.

8 (812) 275-21-53